Médicaments à risque
– NOTE D’INFORMATION N° DGOS/RI2/2024/75 du 23 mai 2024 relative au management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse dans les établissements de santé
– Fiche mémo critère impératif 2.3-06 « Médicaments à risque »(FORAP/SRA/OMéDIT, décembre 2021)
– Médicament à risque: sous-estimer le risque c’est risqué (Flash sécurité patient – HAS, 10 juin 2021)
– Puzzle intéractif : « Connaissez-vous les 16 Never-Event ? » : Corse / PACA (OMéDIT PACA-Corse, septembre 2024)
5-FU : MAUVAIS USAGE DE FLUOROPYRIMIDINE (5-FU)
– 5-FU ou Capécitabine : dosage de l’uracilémie obligatoire avant tout traitement par fluoropyrimidines (DGS, 2023)
– Rapport d’enquête de pharmacovigilance (ANSM, 2023)
– Fiche 5-FU ou Capécitabine et déficit en DPD (ANSM, INCa, HAS, 2019)
– Chimiothérapies à base de 5-FU ou capécitabine : recherche obligatoire du déficit en DPD avant tout traitement (ANSM,2021)
ANESTHESIE - REANIMATION : ERREUR D’ADMINISTRATION DE SPÉCIALITÉS UTILISÉES EN ANESTHÉSIE RÉANIMATION AU BLOC OPÉRATOIRE
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Erreurs de confusion éphédrine/épinéphrine, kétamine/eskétamine (erreur de dosage, de concentration ou confusion entre les spécialités de ces 2 substances), d’administration des curares (erreur de médicament) :
– Kit pédagogique de prévention des erreurs médicamenteuses en anesthésie et en réanimation (SFAR, juin 2020)
– Guide de Prévention des erreurs médicamenteuses en anesthésie et en réanimation en période de crise sanitaire aigüe Retour d’expérience de la période COVID (SFAR/SFPC, mai 2020)
– Prévention des erreurs médicamenteuses en anesthésie et en réanimation (SFAR, 2016)
ANTICANCEREUX : SURDOSAGE EN ANTICANCEREUX NOTAMMENT EN PEDIATRIE
– Fiches VOC médicaments anticancéreux oraux (OMéDIT Pays de la Loire, 2024)
– Administration d’anticancéreux par voie intrathécale (IT) en pédiatrie (Onco Nouvelle Aquitaine, 2021)
– Analyse de scénario – Film 8 : « Peux-tu me dépanner ? » – Surdosage d’un médicament anticancéreux (OMéDIT Bretagne, 2015)
ANTICOAGULANTS : ERREURS LORS DE LA PRISE EN CHARGE DES PATIENTS TRAITÉS AVEC DES MÉDICAMENTS ANTICOAGULANTS
– Flash Sécurité Patient sur la gestion périopératoire des anticoagulants : Patients – aidants – soignants : « coagulez-vous ! » (HAS, juillet 2024)
– Flash Sécurité Patient sur la surveillance biologique des anticoagulants : Une prise de sang pour éviter une perte de sang (HAS, octobre 2023)
– E-learning : « Prévenir les erreurs liés aux médicaments antivitamine K » (Omédit Centre Val de Loire, 2019)
– E-learning : « Prévenir les erreurs liées aux médicaments Anticoagulants Oraux Directs – « Never Events AOD » (Omédit Centre Val de Loire, 2019)
– E-learning : « Bon usage des antiagrégants plaquettaires, des antivitamines K et des anticoagulants oraux directs » (Omédit Bretagne, 2017)
– Carnet patient « Vous et votre traitement anticoagulant par AVK » (ANSM, 2013)
– Voir notre rubrique dédiée aux ANTICOAGULANTS
COLCHICINE : ERREUR D'UTILISATION DE LA COLCHICINE
DISPOSITIFS D'ADMINISTRATION : ERREUR DE PROGRAMMATION DES DISPOSITIFS D’ADMINISTRATION (POMPES A PERFUSION, SERINGUES ELECTRIQUES…)
– Fiche de bon usage « Pompes PCA (Patient Controlled Analgesia) : Comment éviter les erreurs » (PASQUAL, OMéDIT PACA Corse, 20 septembre 2022)
– Préconisations d’étiquetage des pousse-seringues électriques (OMéDIT Grand Est, 2019)
– Bulletin d’alerte et de vigilance concernant l’utilisation des dispositifs d’administration : pousse-seringue électrique et pompe (OMéDIT Grand Est, 2019)
– Triptyque « B.A.-BA de la PCA » (OMéDIT Centre Val de Loire, 2019)
GAZ MEDICAUX : ERREUR D’ADMINISTRATION DE GAZ À USAGE MÉDICAL
– Etiquettes emplacements bouteilles (OMéDIT Bretagne, 2019)
– Synthèse des mesures barrières existantes (OMéDIT Bretagne, 2016)
– E-learning : Grilles d’autoévaluation du circuit des bouteilles de gaz à usage médical (OMéDIT Bretagne, 2016)
– Risques et précautions d’emploi liés à l’utilisation des gaz médicaux (ANSM, juillet 2012)
– Guide inter-régional de pratiques pharmaceutiques en matière de fluides médicaux en établissement de santé :
– Partie 1 : Guide (OMéDIT PACA Corse, 2012)
– Partie 2 : Annexes (OMéDIT PACA Corse, 2012)
INJECTABLES : ERREUR DE PREPARATION DE SPECIALITES INJECTABLES POUR LESQUELLES LE MODE DE PREPARATION EST A RISQUE
Fiche de bon usage « Pompes PCA (Patient Controlled Analgesia) : Comment éviter les erreurs » (PASQUAL, OMéDIT PACA Corse, 20 septembre 2022)
INSULINE : ERREUR D’ADMINISTRATION D’INSULINE
– E-learning : « Ajustement des doses d’insuline » (Omédit Bretagne, 2019)
– Fiche de bonne pratique et de bon usage : « Insulines à Forte Concentration (IFC) : prévenir le risque d’erreur de dose » (Omédit Centre Val de Loire, 2019)
– Audit Never Event : Insuline (OMéDIT Grand-Est, 2016)
– Ajuster les doses des insulines mix et semi-lentes (OMéDIT Bretagne – Août 2016)
– Ajuster les doses d’insulines lors de nutrition artificelle (OMéDIT Bretagne – Août 2016)
– Ajuster les doses d’insuline rapide (OMéDIT Bretagne -Mars 2016)
– E-learning : « Prévenir les erreurs médicamenteuses liées aux insulines » (OMéDIT Centre val de Loire, 2014)
LIDOCAINE : SURDOSAGE EN LIDOCAINE PAR VOIE INTRAVEINEUSE
– Alerte ANSM (2021)
– Place de la lidocaiïne intraveineuse en périopératoire (SFAR, 2019)
– La lidocaïne intraveineuse : pour qui et comment ? (SFAR, 2018)
METHADONE : ERREUR D'UTILISATION DE LA METHADONE
– Zoom sur la méthadone, constats et points de vigilance (CEIP-Addictovigilance PACA Corse, 2023)
METHOTREXATE : ERREUR DE SCHEMA D’ADMINISTRATION DU METHOTREXATE PAR VOIE ORALE OU SOUS CUTANEE (HORS CANCEROLOGIE)
– Carte patient et brochure professionnels de santé pour éviter les surdosages (ANSM, juillet 2022)
– E-learning : « Prévenir les surdosages par méthotrexate oral » (OMéDIT Bretagne, 2014)
– Fiche patient et Fiche professionnels (SFPO)
– Affiche de sensibilisation méthotrexate par voie orale (OMéDIT NAGG, 2012)
POTASSIUM : ERREUR AVEC LES SELS DE POTASSIUM CONCENTRÉS
– Renforcer l’information des professionnels de santé pour une utilisation sécurisée du chlorure de potassium (KCl) injectable (ANSM, janvier 2024)
– Prévenir les erreurs avec le chlorure de potassium injectable (ANSM, MAJ janvier 2024)
– Support de formation : « Administration du KCl injectable : une erreur peut en cacher une autre ! » (ANSM, Décembre 2023)
– Affiche de bon usage KCl injectable (ANSM, décembre 2022)
– Accidents liés à un médicament à risque: Qui dit potassium (KCI) dit vigilance maximale (HAS, 24 juin 2021)
– E-learning : « Prévenir les erreurs médicamenteuses liées aux injections de potassium » (Omédit Centre Val de Loire, 2019)
– Recommandations régionales (OMéDIT PACA Corse)
– Sécurisation de l’administration des solutions concentrées d’électrolytes et notamment KCL (OMéDIT PACA Corse, avril 2012)
– Médicaments à haut risque, propositions d’actions: exemple des solutions concentrées d’électrolytes contenant du potassium (Institut Paoli Calmette, novembre 2012)
UNIDOSES : ERREUR LORS DE L’ADMINISTRATION OU L’UTILISATION DE PETITS CONDITIONNEMENTS UNIDOSES EN MATIERE PLASTIQUE (EX : UNIDOSE DE SERUM PHYSIOLOGIQUE, SOLUTION ANTISEPTIQUE…) NOTAMMENT A LA MATERNITE OU EN PEDIATRIE.
VOIE : ERREURS DE VOIE D’ADMINISTRATION
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Erreur d’administration par injection intrathécale au lieu de la voie intraveineuse
– E-learning : « Prévenir les erreurs d’administration par injection intrathécale au lieu de la voie intraveineuse« (OMéDIT Centre Val de Loire, 2013)
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Erreur d’administration par injection parentérale au lieu de la voie orale ou entérale
AIDE À LA DÉFINITION D’UNE LISTE DE MÉDICAMENTS À RISQUE
– Aide à l’élaboration d’une liste de médicaments à risque (OMéDIT Centre Val de Loire)
– Proposition inter-régionale d’une liste et des actions à conduire (Groupe de travail « Politique du médicament et bon usage », OMéDIT PACA Corse, 2012)
– En pratique : définir la liste et initier des actions expérience de l’Assistance Publique – Hôpitaux de Marseille, 2012