Médicaments à risque

NOTE D’INFORMATION N° DGOS/RI2/2024/75 du 23 mai 2024 relative au management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse dans les établissements de santé

 Fiche mémo critère impératif  2.3-06 « Médicaments à risque »(FORAP/SRA/OMéDIT, décembre 2021)

 Médicament à risque: sous-estimer le risque c’est risqué (Flash sécurité patient – HAS, 10 juin 2021)

 

ANTICANCEREUX : SURDOSAGE EN ANTICANCEREUX NOTAMMENT EN PEDIATRIE
ANTICOAGULANTS : ERREURS LORS DE LA PRISE EN CHARGE DES PATIENTS TRAITÉS AVEC DES MÉDICAMENTS ANTICOAGULANTS

Flash Sécurité Patient sur la surveillance biologique des anticoagulants : Une prise de sang pour éviter une perte de sang, octobre 2023

E-learning : « Prévenir les erreurs liés aux médicaments antivitamine K » (Omédit Centre Val de Loire, 2019)

E-learning : « Prévenir les erreurs liées aux médicaments Anticoagulants Oraux Directs – « Never Events AOD » (Omédit Centre Val de Loire, 2019)

E-learning : « Bon usage des antiagrégants plaquettaires, des antivitamines K et des anticoagulants oraux directs » (Omédit Bretagne, 2017)

Carnet patient « Vous et votre traitement anticoagulant par AVK » (ANSM, 2013)

– Voir notre rubrique dédiée aux ANTICOAGULANTS

DISPOSITIFS D'ADMINISTRATION : ERREUR DE PROGRAMMATION DES DISPOSITIFS D’ADMINISTRATION (POMPES A PERFUSION, SERINGUES ELECTRIQUES…)

Fiche de bon usage  « Pompes PCA (Patient Controlled Analgesia) : Comment éviter les erreurs » (PASQUAL, OMéDIT PACA Corse, 20 septembre 2022)

Préconisations d’étiquetage des pousse-seringues électriques  (OMéDIT Grand Est, 2019)

Bulletin d’alerte et de vigilance concernant l’utilisation des dispositifs d’administration : pousse-seringue électrique et pompe (OMéDIT Grand Est, 2019)

Triptyque « B.A.-BA de la PCA »  (OMéDIT Centre Val de Loire, 2019)

GAZ MEDICAUX : ERREUR D’ADMINISTRATION DE GAZ À USAGE MÉDICAL

Etiquettes emplacements bouteilles (OMéDIT Bretagne, 2019)

Synthèse des mesures barrières existantes (OMéDIT Bretagne, 2016)

E-learning : Grilles d’autoévaluation du circuit des bouteilles de gaz à usage médical (OMéDIT Bretagne, 2016)

Risques et précautions d’emploi liés à l’utilisation des gaz médicaux (ANSM, juillet 2012)

– Guide inter-régional de pratiques pharmaceutiques en matière de fluides médicaux en établissement de santé :

 Partie 1 : Guide (OMéDIT PACA Corse, 2012)

 Partie 2 : Annexes (OMéDIT PACA Corse, 2012)

INJECTABLES : ERREUR DE PREPARATION DE SPECIALITES INJECTABLES POUR LESQUELLES LE MODE DE PREPARATION EST A RISQUE

Fiche de bon usage  « Pompes PCA (Patient Controlled Analgesia) : Comment éviter les erreurs » (PASQUAL, OMéDIT PACA Corse, 20 septembre 2022)

INSULINE : ERREUR D’ADMINISTRATION D’INSULINE

– E-learning : « Ajustement des doses d’insuline » (Omédit Bretagne, 2019)

– Fiche de bonne pratique et de bon usage : « Insulines à Forte Concentration (IFC) : prévenir le risque d’erreur de dose » (Omédit Centre Val de Loire, 2019)

Audit Never Event : Insuline (OMéDIT Grand-Est, 2016)

Ajuster les doses des insulines mix et semi-lentes (OMéDIT Bretagne – Août 2016)

Ajuster les doses d’insulines lors de nutrition artificelle (OMéDIT Bretagne – Août 2016)

Ajuster les doses d’insuline rapide (OMéDIT Bretagne -Mars 2016)

E-learning : « Prévenir les erreurs médicamenteuses liées aux insulines » (OMéDIT Centre val de Loire, 2014)

LIDOCAINE : SURDOSAGE EN LIDOCAINE PAR VOIE INTRAVEINEUSE
METHADONE : ERREUR D'UTILISATION DE LA METHADONE

–  Zoom sur la méthadone, constats et points de vigilance (CEIP-Addictovigilance PACA Corse, 2023)

METHOTREXATE : ERREUR DE SCHEMA D’ADMINISTRATION DU METHOTREXATE PAR VOIE ORALE OU SOUS CUTANEE (HORS CANCEROLOGIE)
POTASSIUM : ERREUR AVEC LES SELS DE POTASSIUM CONCENTRÉS

Renforcer l’information des professionnels de santé pour une utilisation sécurisée du chlorure de potassium (KCl) injectable (ANSM, janvier 2024)

Prévenir les erreurs avec le chlorure de potassium injectable (ANSM, MAJ janvier 2024)

Support de formation : « Administration du KCl injectable : une erreur peut en cacher une autre ! » (ANSM, Décembre 2023)

Affiche de bon usage KCl injectable (ANSM, décembre 2022)

– Accidents liés à un médicament à risque: Qui dit potassium (KCI) dit vigilance maximale (HAS, 24 juin 2021)

E-learning : « Prévenir les erreurs médicamenteuses liées aux injections de potassium » (Omédit Centre Val de Loire, 2019)

Recommandations régionales (OMéDIT PACA Corse)

Sécurisation de l’administration des solutions concentrées d’électrolytes et notamment KCL (OMéDIT PACA Corse, avril 2012)

Médicaments à haut risque, propositions d’actions: exemple des solutions concentrées d’électrolytes contenant du potassium (Institut Paoli Calmette, novembre 2012)

UNIDOSES : ERREUR LORS DE L’ADMINISTRATION OU L’UTILISATION DE PETITS CONDITIONNEMENTS UNIDOSES EN MATIERE PLASTIQUE (EX : UNIDOSE DE SERUM PHYSIOLOGIQUE, SOLUTION ANTISEPTIQUE…) NOTAMMENT A LA MATERNITE OU EN PEDIATRIE.
VOIE : ERREUR D’ADMINISTRATION PAR INJECTION PARENTERALE AU LIEU DE LA VOIE ORALE OU ENTERALE

AIDE À LA DÉFINITION D’UNE LISTE DE MÉDICAMENTS À RISQUE

– Proposition inter-régionale d’une liste et des actions à conduire (Groupe de travail « Politique du médicament et bon usage », OMéDIT PACA Corse, 2012)

– En pratique : définir la liste et initier des actions expérience de l’Assistance Publique – Hôpitaux de Marseille, 2012